辨證法的行動療法 (DBT)

dialectical behavior therapy

前提

患者はできる限りの best を盡くしてゐる

患者は改善を望んでゐる

患者は變化に向けて、よりうまく行ひ、より懸命に取り組み、より動機づけられる必要がある

患者の問題はすべて彼ら自身が引き起こしてゐるのではないとしても、彼らはとにかくそれらを解決しなければならない

自殺的な borderline (BPD。borderline personality disorder) の人の現在の人生のあり方は、耐へられないほどのものである

患者は關聯するすべての狀況において新しい行動を學習しなければならない

therapy において患者の失敗はありえない

borderline 患者を治療する therapist には支援が必要である

therapist の特質

受容 (acceptance) と變化 (change。commitment)

自分・治療・患者へのゆるぎない自信 (unwavering centeredness) と思ひやりのある柔軟性 (comassionate flexibility)

自助への要求 (benevolent demanding) と養育 (nurturing)

標的と成る行動の優先順位

治療前段階 (方向づけと commitment)

0. 治療の方向づけと、目標に關する合意

患者に關する合意

一年閒限定の治療期閒を協同で更新してゆく

session を 4 囘連續で缺席すれば治療は必ず一方的に打ち切られる。契約期閒 (標準的には開始や更新から一年閒) の閒は再開出來ない

必ず出席する事に合意する

意圖的な自傷、死の企て、自殺以外の方法で問題に取り組む事を合意する

therapy の process を妨げるすべての問題に取り組む事を合意する

skill traning program に參加する事を合意する

硏究狀況、料金と支拂ひについて合意する

therapist に關する合意

「あらゆる合理的な努力を行ふ」事を合意する

倫理的行爲を行ふ事を合意する

個人的な聯絡に關して合意する

session を豫定通りに行ふ、必要なときは前もって cancel する、可能なときに再 schedule する。session の長さを相談する。therapist の都合の惡いときは適切な代替を提供する。適切な電話聯絡の機會を提供する

自殺類似行爲をした後 24 時閒は therapist に電話をしてはいけない事

1 週閒に x 囘以上 therapist に電話をかけたら、次の週は therapist に電話を出來ない (限界遵守)

therapist は therapy で明かにされた祕密を保持する事を合意する。但し患者や他者の安全を維持するために必要なときには、さうした脅威について患者の家庭關係者や、法的機關、もしくは mental health 專門家に傳へる場合もあり得る事にも合意する

therapist 閒での合意

辨證法に關する合意。絕對的な眞理は存在せず、兩極性が出現したときには、眞理ではなく綜合の追求を課題にするといふ stance を受け入れる

患者への consultation に關する合意。個人療法 therapist は、患者と他の therapist の閒の調整役にはならず、患者に他の therapist との關はり方を coach する

一貫性に關する合意。team member の閒で必ずしも一貫性が求められるわけではないといふことに合意する

限界遵守に關する合意。すべての therapist が、自らの個人的および專門的な限界を超えないことに合意し、therapist 閒で限界の幅に差があることを受け入れる

現象學的共感に關する合意。患者の行動に對して軽蔑的でない解釋、現象學的に共感的な解釋を追求することに合意する

誤りに關する合意。すべての therapist は誤りを犯すものだと明確に合意し、すべての合意も必ず破られることにも合意する　

第一段階 (基本的能力を獲得する)

1. 自殺行動を減少させる

自殺危機行動 (suicide crisis behaviour)

自殺類似行爲 (parasuicidal act)

自殺類似行爲よりも優先される唯一の事柄は、session 中の自殺危機行動のみである。

侵入的な自殺衝動、自殺の image、自殺の意思傳達

自殺念慮、自殺への期待、情動的反應

背後にある自殺念慮は直接標的とはされない。それは生活の質を損なふ行動の副產物と見なされる

2. therapy 妨害行動を減少させる

患者または therapist による、therapy を破壞する可能性のある妨害行動

患者または therapist による、直接的な妨害行動

患者が therapy session に來ない。session 中に沈默したままでゐる。therapist を嫌な氣持ちにさせる行動をとる。もしそれをやめなければ therapist が therapy を終結しかねないやうな行動をとる。therapist が患者が應じられないやうな理不盡で嚴しすぎる要求を出す

患者または therapist による、自殺行動に機能的な關聯を持つ行動

therapist が患者が壓倒されて自殺危機を引き起こしさうな話題を過度に強硬に過度に性急にあるいは無神經に推し進めようとする。患者が自殺行動を減らす取り組みへの合意を取り下げる。自殺類似行爲を起こす前に therapist に電話や相談することを恐れ事後の相談になってしまふ。therapist が恐怖のあまり過剩反應してしまふやうな仕方で患者が自殺の脅しをする。therapist の過剩反應が患者の自殺行動をさらに強化してしまふ

患者による、therapy 外での問題行動に似た therapy 妨害行動

家族に對するのと同樣に therapist とのやりとりでも敵對的で要求がましい批判をする。therapy 外における問題解決の囘避と同樣に重要な話題や問題を囘避する

therapy において前進がないこと (抵抗)

3. 生活の質を損なふ行動を減少させる

卽座に危機を招く行動

(變へにくい行動より) 變へやすい行動

より優先順位の高い標的、あるいは患者の生活目標に對して機能的な關聯を持つ行動

4. 行動 skill を增進する

對人關係に有效性をもたせる skill

情動制禦 skill

苦惱に耐える skill

self management skill

第二段階 (外傷後 stress を減少させる)

5. 外傷後 stress を減少させる

第三段階 (自尊󠄁心を高め、患者個々の目標を達成する)

6. 自尊󠄁心を高める

7. 個人的な目標を達成する

辨證法的戰略

therapist は session のなかで複數の治療戰略の balance を保つ

therapist は session における協同關係が維持できるやうな仕方で、認證戰略 (acceptance) と問題解決戰略 (commitment) を交互に用ゐる

therapist は患者の養育 (nurturing) と患者の自助への要求 (benevolent demanding) との閒で balance を保つ

therapist は安定性 (unwavering centeredness) と柔軟性 (comassionate flexibility) との閒で balance を保つ

therapist は能力への焦點化と限界や缺如への焦點化との閒で balance を保つ

therapist は患者がわずかに balance を失ふ狀態を保ちつつ、素早く動く

therapist は患者の動きに敏感に反應する

therapist はさまざまな立場を本氣でとる

therapist は辨證法的思考や行動の model を示す

therapist は患者と自分自身の觀點に缺けてゐるものを探す

therapist は變化の發展を記述する

therapist はその問題の境界條件の永續性や頑固さについて疑問を提示する

therapist はその連續體の兩極の諸側面を含めた綜合的な言明をする

therapist は中道を唱へる

skill の強化と自己受容

問題解決と問題の受容

感情制禦と感情耐性

自己效力感と援助希求

獨立と依存

透明性と privacy

信賴と疑念

情動 control と情動耐性

control・變化と服從

注目・觀察と參加

他者からの要求と他者への供與

自己への焦點化と他者への焦點化

靜觀・瞑想と行爲

therapist は以下のものが持つ paradox 的な矛盾を強調する

患者自身の行動、therapy の process、一般的な現實

therapist は惡魔の代辯者を演じる

therapist は患者の發言が持つ深刻さや含みを擴張してみせる

therapist は患者が「賢明な心 (wise mind)」を活性化させるやう援助する

合理的な心 (resaonable mind) と情動の心 (emotional mind) との綜合

治療關係の中で問題が生じないのであれば、therapist が患者を助けることなどできないだらう。

たとへば、變化に抵抗する患者の忍耐は、變化が達成されるまで前進を持續する力となる。

惡道に依る悟りへの機緣

よく〳〵案じみれば、天におどり地におどるほどによろこぶべきことを、よろこばぬにて、いよ〳〵往生は一定おもひたまふなり

踊躍歡喜のこゝろもあり、いそぎ淨土へもまひりたくさふらんには、煩惱のなきやらんとあしくさふらひなましと云〻

法華經の行者の迫害 (機緣) 者 (本門の戒壇)

したがって、この戰略を無頓着に用ゐてはならない。その有效性は、therapist が患者の苦しみに深い同情を感じてゐることを患者が理解してゐる、といふ治療關係にかかってゐるのである。

患者の苦惱 (「仕事をクビになった」) に對する私の反應 (「まぁ、何て素晴らしい!」) の不一致は、患者を立ち止まらせ、新しい情報 (すなはち、現在の skill module にもとづいて、對人關係に有效性をもたせる skill や情動制禦 skill、あるいは苦惱に耐える skill を實踐する chance である) を取り入れさせるものなのである。

therapist は therapy における自然な變化に任せる

治療過程自體の自然な非一貫性、豫測不可能性に任せる

維持すべき一貫性

行動の進步を強化する

機能不全的な現狀の維持と退行を強化しない

詮ずるところ、愚身の信心におきてはかくのごとし。念佛をとりて信じたてまつらんとも、またすてんとも、面〻のおんはからひなりと云〻

therapist は患者の理解のために、個人的狀況と社會的狀況の雙方を吟味することによって辨證法的に assessment する

戰略

認證 (validation; acceptance)

1. 積極的な觀察 (active observing)

2. 映し返し (reflection)

3. 直接的な認證 (direct validation)

情動認證 (emotional validation)

行動認證 (behavioral validation)

自罰による行動の「～ねばならない」型評價に對抗する

認知認證 (cognitive validation)

事實と解釋とを具體的に區別する。解釋の中の眞理を見附け認證する

cheerleading

患者は best を盡くしてゐると考へ傳へる。患者は成功に必要な能力をすべて持ってゐると考へ傳へる。治療關係を信賴し表明する。外部からの批判に反駁する。therapist への現實的な不信を認證し向き合ふ

問題解決 (problem-solving; commitment)

六つの戰略 group

行動分析 (behaviour analysis; assessment)

行動の觀點から問題を定式化する。頻度、持續期閒、激しさ、topography (場面)

具體的事例を連鎖分析 (chain analysis) する

鎖の各環 : 情動、身體感覺、顯在的行動、環境要因

therapy の session 內で目下の標的行動が發生したときは、それをすぐに分析しなければならない。簡潔に連鎖分析する

假說を作る

洞察 (解釋) 戰略 (insight strategies)

敎育的戰略 (didactic strategies)

患者の家族への敎育を含む (家族療法)

解決法分析 (solution analysis)

希望、要求、目標の同定を援助する。協同して解決法を作り上げる

方向づけ戰略 (orienting strategies)

commitment 戰略 (commitment strategies)

foot in the door

door in the face

變化の手續き

skill training

習得→增強 (行動 rehearsal)→般化

認知修正 (cognitive modification)

隨伴性明確化 (contingency clarification)

認知再構成 (cognitive restructuring)

style 戰略

相互的 communication style (reciprocal communication style)

反應性 (responsiveness)

自己開示 (self-disclosure)

誠實さ (genuineness)

非禮な communication style (irrelavant communication style)

型破りな仕方で reframe すること

「天使も踏むを恐れるところ」へ突き進む

對決的調子を用ゐる

患者のはったりを受けて立つ

安全 net を與へる timing

激しさを變化させ、靜けさを用ゐる

全能さと無能さを表現する

humor と不敬

case management 戰略

環境介入戰略 (environment intervention strategy)

患者が自分自身のために行動できず、その結果が非常に重要な場合

環境が妥協的でなく權力に勝る場合

患者の命を救ふ場合と、他者に對する重大な risk を囘避する場合

介入するのが人道的で、かつ治療に害をもたらさない場合

患者が未成年の場合

consultation 戰略 (consultation-to-the patient strategy)

治療 program に關する基本情報を他の專門家に提供する

治療 team 外で、患者が同席してゐないときに、患者や患者の治療について議論してはならない

治療 team 內で情報を共有しても、戰略の spirit は保持される

他の專門家に患者を治療する方法を敎へない

適切な care を獲得するうへで、自分自身の代理人として振る舞ふことを患者に敎へる

介入しない、問題解決しない、他の專門家に對して患者の代理をしない

他の專門家を擁護しない

thrapist への supervision / consultation 戰略 (therapist supervision / consultation strategy)

構造的戰略 (structual strategy)

契約戰略 (contructing strategy)、治療の開始

個人精神療法 session の構造

session 開始戰略

標的づけ戰略 (targeting strategy)

session 終了戰略

終結戰略

特別な治療戰略

危機戰略

自殺行動戰略

therapy 妨害行動戰略

電話戰略

補助治療戰略

關係性戰略

skill training group の構成

個人精神療法 & skill training

個人精神療法と skill training を行ふ場を分ける。更には別人が行ふ

長期的な skill training に速效の要求を混ぜ込みにくくする

個人 skill training よりも、group skill training

入れ代はりの無い closed group よりも入れ代はる open group

開發 phase を重複させる

着實に熟なす集中型 cycle よりも、行きつ戾りつする分散型 cycle

開發 phase を重複させる

異質な複合 group 對、同質な單一 group

心理敎育や技能習得を目指すならばそもそも單一 group が望ましい

異質性の二軸

敵意 - 友好

統制 - 服從

skill training の rule

治療から脱落した患者は治療を受けられない

skill training を 4 囘連續して缺席してはならない

患者はそれぞれ繼續して個人精神療法を受けてゐなければならない

個人精神療法を 4 囘連續して缺席してはならない。個人精神療法は skill training と同じ周期で行はれる。途中で個人精神療法家を變更しても好い

患者は藥物攝取や酒氣を帶びた狀態で session に來てはならない

患者は、session 外で他の患者と過去の (たとへ最近のことであっても) 自殺行動について話し合ってはならない

自殺したいときに他の人に助けを求める聯絡をした患者は、聯絡された人からの助けに快く應じることを受け入れなければならない

session 中に得た情報は、患者の名前同樣、守祕されなければならない

session に遲れる、または缺席する患者は、事前に聯絡を入れておかなければならない

患者は training session 外で、個人的な (session で話し合ふことが出來ない) 關係を築いてはいけない

training session 外で關係を築く事は奬勵される

性的關係をもつ人と一緒に skill training に參加してはいけない

skill training session の構造

session の開始

練習した努力の分かち合ひ / 宿題の復習

休憩

新しい題材の紹介

wind down (session の締めくくり)

經過觀察 wind down

效果は大きいが危險も大きい

relaxation→視覺化→瞑想→呼吸法

4 つの skill

把握 (what)

觀察する

體驗に卷き込まれずに、ただ單に注目する

何に注意するかは control せず、何事も避けず何事にも固執しないやうに注意力を control する

心の門の前に立ち、門を通るすべての思考、感情、反應に敏感でゐる

「薔薇の香りを嗅ぎなさい」e.g. raisin exercise

自分自身の內面もまた心の門を通る思考、感情、反應である

描寫する

名前をつける

關與する

對處 (how)

斷定 (判斷) しない

ひとつのことだけに集中する

效果的であること

對人關係保持 skill

場面

人閒關係に注意を向ける

優先順位 v.s. 要求との balance

したいこととしなければならないこととの balance

統率力と自尊󠄁心を養ふ

目標

目的效果 : おかれてゐる狀況の中で目的を達成する

この交流から私はどんな具體的な結果や變化を望んでゐるのだらうか?

その結果を得るためにはだうするべきなのだらうか? 何をすればうまくいくのだらう?

對人關係の保持 : 良い人閒關係を得る・維持する

交流が終った後で、相手が自分のことをだう感じてゐてほしいと望んでゐるのだらうか?

この關係を手に入れたり維持したりするために、自分は何をすべきなのだらう?

自尊󠄁心保持 : 自尊󠄁心を保ち・高め、自分自身を好きになること

交流が終ってから、どのやうに自分自身について感じたいのだらうか?

そのやうに感じるには何をしたら良いのだらうか? 何をすればうまくいくのだらうか?

低下させる要因

skill の缺如

心配事

感情 (怒り、欲求不滿、恐れ、罪惡感)

優柔不斷

環境

table:DEAR MAN

Describe 描寫する

Express 表現する

Assert 主張する

Reinforce 強化する

stay Mindful 心の動きに集中する

Appear confident 自信をもつ

Negotiate 交涉する

table:GIVE

be Gentle 穩やかに

act Interested 關心をもってゐるやうに振る舞ふ

Validate 肯定する

use an Easy manner 和やかな態度を示す

table:FAST

be Fair 公正であれ

no Apologies 謝罪しない

Stick to values 價値觀を守る

be Truthful 誠實であれ

感情調節 skill

目標

あなたが經驗してゐる感情を理解する

感情的弱さ (傷つきやすさ) を減らす

感情的苦痛を減らす

方法 (愛情、喜び、怒り、悲しみ、恐れ、羞恥心等)

～を表現する言葉

～を感じる出來事

～を感じさせる考へ方

～を體驗する

～を表現し、行動する

～の後影響

感情のよいところは何だらう?

感情は他の人に傳はる (影響を與へる)

感情は行動を準備し、それを促す

感情は自己確認となりうる

positive な感情を增やすための step

positive な經驗を積み重ねる

短期 : 今できる positive なことをする

長期 : positive な出來事がもっと起きるやうに生活を變へてみる。「生きるに値する人生」を築く

positive な經驗に心を向ける

不安・心配事は氣にとめない

自分の感情を觀察する

感情を體驗する

自分の感情と自分自身は別のものであることを覺えておく

自分の感情を「愛する」練習

現在の感情と反對の行動をとることによって感情を變へてみる

恐れ

罪や恥の意識

悲しみや憂うつ

怒り

table:PLEASE MASTER

treal PhysicaL illness 身體疾患の治療をする

balance Eating balance のよい⻝事をとる

avoid mood-Altering drugs 氣氛を變動させる藥物を避ける

balance Sleep balance のよい睡眠をとる

get Exercise 運動する

build MASTERy 統率力を養ふ

苦惱耐性 skill

自分の呼吸を觀察する

深呼吸をする

步くことで呼吸を測る

呼吸を數へる

音樂を聽きながら呼吸を意識する

會話してる閒も呼吸を意識する

呼吸を意識する

心と體を落ち着かせる呼吸

half smile

朝、目が覺めたら half smile する

自由な時閒に half smile する

音樂を聽きながら half smile する

イライラしてゐるときに half smile する

寢てゐる姿勢で half smile する

座った姿勢で half smile する

最も嫌いな、または、輕蔑してゐる人のことを考へながら half smile する

意識する練習

身體の姿勢を意識する

世界とのつながりを意識する

紅茶や coffee を淹れながら意識する

皿洗ひをしながら意識する

服を手洗ひしながら意識する

家を掃除しながら意識する

ゆっくり入浴しながら意識する

瞑想で意識する練習をする

基本原則

徹底的な受け入れ

考へ方を變へる

willingness (やる氣)

それぞれの狀況に對して意欲的な反應ができるやうにはぐくむ

willfulness (抵抗) を乘り越える

willfulness を willingness に變へる

willfulness

手をこまねく

何が何でも解決しやうとする

その瞬閒を耐へるのを拒む

何となく。何時の閒にか。氣が附いたら

table:Wise Mind ACCEPTS (「賢い心で受け入れる」で氣をそらす)

Activities 活動的になる

Contributing 何かに貢献する

Comparisons 比較する

Emotions 反對の感情を生み出す

Pushing away 放っておく

Thoughts 他のことを考へる

Sensations 他の感覺を起こす

table:IMPROVE (今この瞬閒を好轉させる)

Imagery image する

Meaning 意味づける

Prayer 祈る、默想する

Relaxation relax する

One thing at time 一度にひとつのことをする

Vacation 休暇をとる

Encouragement 自分を励ます、勇氣づける

self-help